Farmacogenómica en trastornos neuropsiquiátricos

Reducir Discapacidad y Costes

Los trastornos neuropsiquiátricos representan el tercer problema de morbimortalidad mundial, y los psicofármacos se encuentran entre los medicamentos más prescritos en cualquier latitud. Los dos problemas más graves de las enfermedades del cerebro, aparte de su alta prevalencia, son su coste y la enorme tasa de discapacidad que generan en la población afectada. A mayores, el nivel de eficacia terapéutica, con fármacos convencionales, no supera el 20-30%, en función de la naturaleza de cada enfermedad.
El progreso de la medicina genómica en los últimos años se postula como una incipiente solución para mejorar aspectos tan importantes como (i) el conocimiento etiopatogénico de muchos trastornos cerebrales, cuyas causas siguen siendo enigmáticas; (ii) el establecimiento de un diagnóstico precoz con biomarcadores fiables; (iii) la personalización del tratamiento para optimizar la eficacia de los medicamentos, reducir efectos secundarios y minimizar costes colaterales; y (iv) implementar programas preventivos para reducir las tasas de prevalencia e incidencia.
genomica-farmacogenética
De todo lo que la medicina genómica puede aportar a la neurociencias clínicas que atienden los problemas del cerebro, la farmacogenómica es el área de mayor impacto inmediato. Esta nuevas disciplina, bautizada como “Farmacogenética” por Vogel en 1959, ha experimentado un progreso espectacular en los últimos años, aportando un beneficio neto a la medicina, al permitir personalizar tratamientos de alto coste y larga duración, en los campos de la cardiología, oncología y neuropsiquiatría, cuyas patologías representan cerca del 80% de las muertes en el mundo desarrollado. Desde los trabajos pioneros de Bönicke y Reif, Carson, Kalow y Staron, y Motulsky en los años cincuenta, entre 1967 y 1973 Sjöqvist y colaboradores fueron los primeros en demostrar que la eficacia y la toxicidad de los antidepresivos tricíclicos dependía claramente de factores genéticos individuales. Desde entonces, miles de publicaciones científicas han demostrado que la farmacogenómica es responsable del 80-90% de la seguridad y eficacia de cualquier fármaco. Y esto es especialmente importante en enfermedades cerebrales, cuyos tratamientos farmacológicos son crónicos y no están exentos de riesgos y toxicidad añadida. Estudios recientes demuestran que la implementación de programas farmacogenéticos para personalizar el tratamiento en enfermedades prevalentes permitiría reducir el gasto farmacéuticos en más de un 30% y reducir los efectos secundarios en cerca de un 50%.
Las enfermedades neuropsiquiátricas (ENPs)(trastornos mentales, neurológicos y drogadicción) son uno de los problemas más importantes de salud a nivel mundial en términos de morbilidad y discapacidad, lo cual se mide con los indicadores DALYs (disability-adjusted life years), YLDs (years lived with disability) y YLLs (years of life lost). Las ENPs representan un 10-15% de la carga nosológica mundial. Un 30% de todos los YLDs se asignan a las ENPs, especialmente depresión (11.8%), alcoholismo (3.3%), esquizofrenia (2.8%), trastorno bipolar (2.4%), y demencia (1.6%). La proporción de la carga nosológica global aumentó del 7.3% al 10.4% de 1990 al 2010, con un incremento absoluto de DALYs por ENPs (de 182 a 258 millones de DALYs, junto con un alto incremento de muertes y suicidios). A nivel mundial, el porcentaje de DALYs por ENPs es el siguiente: 5.3% esquizofrenia, 41.9% depresión, 2.2% trastornos de conducta, 2.3% ansiedad, 1.6% autismo, 0.2% déficit de atención con hiperactividad, 0.4% discapacidad intelectual (retraso mental), 8.7% migraña, 6.8% epilepsia, 4.4% demencia, 6.9% alcoholismo, 7.8% drogadicción. Las ENPs contabilizan un 7.4% de los DALYs globales y un 22.9% de los YLDs. Entre las ENPs, los trastornos mentales representan un 56.7% de DALYs, seguidos de los trastornos neurológicos (28.6%) y el consumo de sustancias ilícitas (14.7%).
Se estima que el coste global por ENPs para 2030 equivaldrá a unos $6 billones, con 8 millones de muertes anuales debidas a trastornos mentales. Aproximadamente, unos 127 millones de europeos sufren trastornos cerebrales, con un coste anual de €386.000 millones, de los cuales €135.000 millones representan costes directos en atención médica (€78.000 millones en ingresos hospitalarios; €45.000 millones en consultas externas; €13.000 millones en costes farmacéuticos), €179.000 millones en costes indirectos (pérdida de días de trabajo, pérdida de productividad, discapacidad permanente), y €72.000 millones en costes directos no-médicos. En Europa, los trastornos mentales suponen un coste promedio de €240.000 millones (un 62% del coste total, excluyendo a las demencias), seguidos de los trastornos neurológicos, con unos €84.000 millones de coste, equivalente a un 22% del total.
La depresión es el tercer problema de salud mundial, con una prevalencia del 5-10% en mujeres y del 2-5% en hombres, y un riesgo vital del 10-25% en mujeres y del 5-12% en hombres.
Según el National Health and Nutrition Examination Survey, cerca de un 8% de las personas mayores de 12 años (6% machos y 10% hembras), refieren haber sufrido algún episodio de depresión, con 13 casos de suicidios por 100.000 habitantes. La depresión es la enfermedad mental más prevalente. En Estados Unidos se estima que afecta un 26% de la población americana. Para el 2020, la depresión será la segunda causa de discapacidad mundial más importante, después de la discapacidad causada por la enfermedad cardiovascular.
La prevalencia mundial de esquizofrenia es del 0.5-1%, con un primer episodio a los 21 años en hombres y a los 27 en mujeres. Un tercio de los esquizofrénicos experimentan algún intento autolítico, y uno de cada diez logran sacarse la vida. El coste global por esquizofrenia en USA es de $6.000 millones.
Los trastornos de ansiedad (crisis de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de estrés post-traumático, trastorno de ansiedad por separación, fobias) se encuentran entre las categorías de trastorno mental más frecuentes en la población, con una prevalencia del 10-15% y un coste anual de más de $40.000 millones en USA.
Los costes directos por tratamiento farmacológico de los trastornos mentales representan un 1-2% del total de los costes en salud; y se estima que la pérdida de ingresos debida al padecimiento de algún trastorno mental supone unos $193.200 millones al año.
La demencia (enfermedad de Alzheimer, demencia vascular) y la enfermedad de Parkinson se encuentran entre las 15 enfermedades con mayor carga socioeconómica. Alzheimer y Parkinson son las dos enfermedades neurodegenerativas más frecuentes y más discapacitantes. Los trastornos neurológicos constituyen un 5.5% de YLDs (42.9 millones de YLDs), con migraña, epilepsia y demencia representando más del 50% de todos los YLDs neurológicos (2.9% de los YLDs globales). Aproximadamente, unos 45-50 millones de personas sufren demencia actualmente (75 millones en 2030, 145 millones en 2050), con 7.7 millones de nuevos casos al año. El coste global por demencia en USA supera los $604.000 millones, equivalente a un 1% del PIB. La enfermedad de Alzheimer cuesta $226.000 millones anuales en USA y €160.000 millones en Europa (un 10-20% de este coste se va en gasto farmacéutico). Para el 2050, el coste por Alzheimer en personas mayores de 65 años será de $1.100 billones; y el coste estimado entre 2015 y 2050 ascenderá a los $20.800 billones.
Más del 75% de la población del mundo desarrollado es consumidor habitual de fármacos. Las 10 categorías farmacéuticas de máximo consumo en la población norteamericana son: analgésicos, hipolipemiantes, entidepresivos, inmunoestimulantes, antidiabéticos, ansiolíticos, sedantes, hipnóticos, antiagregantes plaquetarios, bloqueantes beta-adrenérgicos, broncodilatadores y anticonvulsivos. Los antidepresivos han sido los fármacos más consumidos en la pasada década. Desde 1988 hasta el 2008, el consumo de antidepresivos aumentó un 400%. Un 11% de los norteamericanos toman antidepresivos habitualmente. El consumo de estos fármacos es muy variable en los diferentes países europeos, donde la estadística es menos fiable; pero lo que sí parece cierto es que sólo el 30-40% de los pacientes depresivos acaban curándose con antidepresivos. La tasa de coste-efectividad en el tratamiento de ENPs fluctúa entre $100 y $2000 por cada año de vida ganado; sin embargo, el nivel de efectividad suele ser inferior al 30%.

Aunque las cifras son francamente alarmantes y el impacto sobre la salud no debiera dejar impasible a nadie, es curioso ver que en el último informe encargado por el Banco Mundial a expertos internacionales (Patel, 2015), no existe la más mínima mención a nuevas estrategias basadas en la genómica para combatir las ENPs, tanto desde el punto de vista terapéutico como desde la perspectiva de la prevención. Se ve que a los lobbies financieros e industriales les preocupa más constatar el consumo que las necesidades de soluciones para dar respuesta al tercer problema de salud mundial. Un atenuante sería que los expertos elegidos no sean los adecuados o que el conocimiento de la genómica, como arma predictiva y terapéutica, todavía no haya calado lo suficiente en el curriculum médico o en los programas de formación continuada (más basados en reciclar que en avanzar hacia nuevas formas de conocimiento).
Esta actitud poco responsable, no debiera ser secundada por las administraciones públicas, las compañías de seguros, la industria farmacéutica y la comunidad científica. De lo contrario, que no se extrañe nadie de que cuando empiece a rugir el dragón que se esconde en las entrañas del ciberespacio, se les acuse de cómplices.

Ramón Cacabelos, M.D., Ph.D., D.M.Sci.